2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（精选9篇）作文

篇一：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为进一步加强对我县医疗保障资金使用的监管力度，切实解决医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及工作人员和参保人等骗取医疗保障资金问题，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障资金，现就我县开展打击欺诈骗保专项整治工作制定如下方案。

一、工作目标

聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

组织机构

组长：XXX、县医保局局长

副组长：XXX、县医保局副局长

XXX、县公安局副局长

XXX、县卫健局副局长

XXX、县公安局副中队长

XXX、县卫健局综合监督股股长

三、工作分组

第一检查组：叶风宽县医保局监管股股长

XXX、县卫健局综合监督股股长

XXX、县医保局医疗保险综合股负责人

XXX、县医保局监管股科员

XXX、县医保局医疗保险综合股科员

XXX、县医保局办公室干部

XXX、县公安局干部

负责和平县人民医院、和平县妇幼保健院、和平县精神康复中心、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX镇的所有定点医药机构。

第二检查组：XXX镇县医保中心主任

XXX、县公安局副中队长

XXX、县医保中心稽核组负责人

XXX、县医保局监管股科员

XXX、中国人保和平点大病保险主任

XXX、县卫健局干部

XXX、县医保局办公室干部

负责和平县中医院、和平县慢性病防治站、和平协和医院、阳明、热水、下车、大坝、上陵、长塘、优胜、青州、浰源镇的所有定点医药机构。

领导小组办公室设在县医疗保障局，承担领导小组日常工作。XXX、同志兼任办公室主任。

三、工作任务

(一)集中整治阶段(20XX年6月至10月)：在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理，重点聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，实现对两定医药机构监督检查全覆盖。

充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，严查利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，并对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。

(二)总结巩固阶段(20XX年11月至12月)：局机关及县医保中心对整治工作进行查漏补缺，建章立制，认真梳理，及时汇总检查情况，总结专项整治行动好的经验和做法。

四、工作要求

(一)高度重视，提高政治站位。深刻认识开展打击欺诈骗保专项整治工作的重要性，始终将基金监管作为重要任务常抓不懈，进一步提高思想认识，强化使命担当，提升监管能力。局机关负责县内两定机构的专项检查，县医保中心负责县内两定医疗机构的日常稽查，实现对定点医药机构检查100%全覆盖。

(二)部门协同，强化基金监管。积极主动协调卫生健康、公安等部门，大力推进部门间联合执法信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，严格按照《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(粤医保发〔20XX〕10号)要求，依规依纪向纪检监察机关移送线索，促进监管结果协同运用，形成监管合力，确保专项行动取得实效。

(三)积极引导，促进行业规范。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进医药机构典型。

(四)严肃查处，加强案件曝光。主动作为，勇于担当，履行属地监管职责，加强案件查处力度，依托新闻媒体和医保官网、微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，持续强化对医保违法违规行为的震慑效果。

(五)及时总结，按时报送工作情况。按时完成总结巩固阶段工作，并将开展专项治理行动以来的情况总结报送市局邮箱。

篇二：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

根据《XX省医疗保障局关于印发〈XX省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（X医保函〔20XX〕18号）要求，决定在全市范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，特制定全市专项治理工作方案。

一、工作目标

在全市开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合我市实际，针对薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、治理范围

分类确定治理范围。定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用和检查化验违规滥用；定点药店专项治理医保卡违规滥用。各地必须选择1-2个指定范围开展专项治理，也可结合实际，增加1-2个专项治理范围。

三、治理重点

（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

（二）专项治理检查化验违规滥用。全面核查医疗机构检查化验的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。

（三）专项治理医保卡违规滥用。通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。

四、组织领导

成立XX市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，市医疗保障局党组书记、局长陈智勇任组长，党组成员、副局长伍群杰、姜林任副组长。领导小组负责统一部署全市打击欺诈骗保专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。

领导小组办公室设在市医保核对中心，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全市专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。

各地要按照工作方案要求，成立打击欺诈骗保专项治理工作小组，统一组织实施专项治理工作。

五、实施步骤

全市打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为20XX年4-11月，分为3个实施阶段。

（一）自查自纠阶段（4-8月）

各统筹地区按照工作方案要求，结合地方实际，研究制定针对性、操作性强的专项治理工作方案，全面部署专项治理工作，认真开展自查自纠。一是各级各类医药机构根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。二是各统筹区医疗保障部门组织开展专项治理检查，建立行动清单，对发现的违法违规问题，依法依规严肃查处，严格责任追究。

（二）督导检查阶段（6-10月）

市医疗保障局组织开展对辖区内各统筹区专项治理工作的全面督导检查；省医疗保障局采取随机抽查、交叉检查等方式，抽查复查各地专项治理工作。

（三）全面总结阶段（11月）

各统筹区根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。

六、工作要求

（一）加强组织领导。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全市医疗保障部门一项长期的重要工作。各地要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要认真部署，精心组织，周密安排，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。

（二）强化宣传引导。各地要注重宣传引导，充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。

（三）着力机制建设。各地要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。

各地在治理过程中要认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。各县市区要汇总辖区内专项治理工作情况，形成总结报告，于11月6日前报送至专项治理工作领导小组办公室。

篇三：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，强化对欺诈骗取医保资金行为的高压态势。根据《昭通市医疗保障局昭通市公安局昭通市卫生健康委员会关于印发20XX年昭通市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的通知》(X医保〔20XX〕54号)要求，结合我县实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

整治20XX年1月1日以来医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，构建多部门联动机制，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，实现源头防范，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全。

二、组织领导

本次专项行动由县医疗保障局牵头，县公安局、县卫生健康局三部门共同组织，各乡镇配合专项行动检查。县级成立三部门共同参与专项行动领导小组，领导小组办公室设在县医疗保障局，组长由刘艳及罗明辉同志兼任，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动组织协调和工作对接等事宜。专项行动成员单位职责分工如下：

医保部门：拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省费用报销票据和资料的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫健部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门：负责办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；参与专项行动中涉嫌欺诈骗保检查对象的进一步核查工作；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保个人、单位医保犯罪行为。

三、专项行动内容

结合智能监控、日常审核稽核、大数据分析情况、投诉举报线索，并随机进行抽样检查，合理确定检查对象对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

（一）检查定点医药机构

1、组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；

3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）检查参保人

1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；

3、持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、行动步骤

本次专项行动为期3个月，检查时间从20XX年7月至9月。

专项检查组对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县医保部门会同卫健部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。县级医保经办部门将梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，按照规定程序向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时上报市专项行动领导小组办公室。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。本次专项行动是20XX年第一次联合专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。县乡两级相关部门要按照方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。县医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；县乡两级相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁泄露相关信息及处理决定，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）严格要求，责任追究。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要全面落实基金监守执法责任制和问责制，认真履行监管治理责任，建立健全“该发现违规费用没有发现是失职，发现违规费用没有追回是渎职”的责任倒查制度，对未履行，不当履行或违规履行监管职责，严肃追责问责。

（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，在总结经验的基础上形成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制。

篇四：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

县医疗保险经办中心、医疗保障信息中心、县公安局刑侦大队、各定点医药机构：

按照XX市医疗保障局、XX市公安局、XX市卫生健康委员会印发《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔20XX〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：

一、时间范围

专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从20XX年5月开始至20XX年12月结束。

二、整治内容

重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、目标任务

20XX年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。

（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。

（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。

（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。

四、责任分工

县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：

（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：

1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；

2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；

3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；

4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。

（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。

五、工作安排

（一）制定方案（5月10前）。医疗保障部门要主动加强与公安、卫生健康部门的沟通协调，根据《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知》（辽医保联[20XX]4号）文件要求，制定我县《实施方案》并分别报县公安局、县卫生健康局备案。

（二）县内检查（5月11日-7月31日）。医疗保障部门会同相关部门对我县所属定点医药机构开展全覆盖联合检查，对检查的相关资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，按照行政执法程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。

（三）市级检查及省级抽查。8月-9月，市医疗保障部门对县内定点医药机构进行复核，联合开展专项整治活动。10月—11月，省医疗保障部门对XX地区部分定点医药机构进行抽查复核。

（四）结果汇总（12月10日前）。县医疗保障局会同县公安、县卫生健康部门根据全年检查处理情况，对专项整治工作成果进行汇总，按照时限要求报市医疗保障局。

六、工作要求

（一）加强组织领导。医疗保障部门作为此次专项整治行动的牵头单位，公安、卫生健康部门是专项整治行动的成员单位。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门建立专项整治工作联络制度，成立工作领导小组（附件1），建立主要负责同志亲自抓，分管领导直接负责工作机制。

（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。

（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。

（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。

医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于20XX年12月10日前将《20XX年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。

篇五：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、州委州政府决策部署，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”根据《省医保局省公安厅省卫生健康委关于印发〈贵州省20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》（黔医保发〔20XX〕29号）要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。

一、工作目标

根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。

二、基本要求

（一）突出重点坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构，涵盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。

（二）坚持预防引导与查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

（三）坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒性态势，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

三、治理内容

聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相关行为：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、阶段部署

（一）全面启动阶段（20XX年4月底前）。

结合本县实际，联合卫健、公安等相关部门，制订具体方案，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。

（二）精准查处阶段（20XX年11月25日前）。

1、做好数据筛查。

充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术，对定点医药机构数据信息进一步筛查，加强部门间的数据分析比对，精准筛查和锁定可疑线索。

2、深化联合协作。建立医保、公安、卫生健康部门的信息共享机制，强化部门间数据筛查、比对和共享。建立日常联络机制，及时通报工作信息和问题线索。加强“行刑衔接”（违法行为同时触犯了行政法和刑法的规定），发挥医保、卫生健康部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案。

3、加强曝光力度。做好开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，及时曝光欺诈骗保典型案例，实现警钟长鸣，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

4、树立先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任。充分发挥行业协会作用，加强行业自律，履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

（三）总结阶段（20XX年12月12日）。

全面总结20XX年4月以来的专项整治工作情况，提炼好的做法和好的经验，填写好《黔东南州20XX年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（见附件），于20XX年12月15日前上报州医疗保障局。

五、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，始终把维护医保基金安全作为当前重要的政治任务，切实提高政治站位，主要负责同志要亲自抓，分管负责同志要具体抓，明确责任分工，层层压实责任，形成有效工作机制，严厉打击欺诈骗保行为。

（二）强化协同联动，形成监管合力。建立专项整治联合工作专班，县医保、公安、卫生健康部门各尽其责，进一步压实部门职责，医保部门：负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。通过强化沟通协调，综合运用司

法、行政、协议等手段，严格按照相关法律法规严厉查处，依法依规加大处罚力度，健全一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力，织牢基金监管网，促进专项整治取得实效。

（三）加大打击力度，动员全民参与。将打击欺诈骗保工作与正在开展的党史学习教育结合起来，作为群众办实事解难题的重要内容，贯穿党史学习教育全过程。畅通举报渠道，完善举报线索处理流程，发动广大人民群众力量、积极参与监督，积极举报欺诈骗保问题，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，并严格按照相关要求保护举报人的相关信息。

（四）强化跟踪问效，确保取得实效。县医保、公安、卫生健康部门建立案件办理督查机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要按照工作进度要求，统筹调度工作进展情况，并对工作完成情况进行分析评估，及时总结经验，确保20XX年打击欺诈骗保专项整治行动取得实实在在的成效。

篇六：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为进一步整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《关于印发<20XX年XX市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（沪医保基管[20XX]16号）等文件精神，结合本区实际，制定以下工作方案。

一、工作目标

全面学习贯彻习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实区委、区政府加强医保基金（含长护险基金，下同）监管的部署要求；全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》，强化日常监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光典型案件，树立先进典型，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

重点聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长护险领域的“假评估”“假服务”“假结算”（简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全区范围内开展专项整治。切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金行为，推进行业规范自律。

二、工作内容

（一）整治范围

1、全区各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。

（二）定点医药机构整治重点

聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；

5、其他骗取医保基金支出的行为。

（三）长护险定点机构整治重点

聚焦长护险领域“假评估、假服务、假结算”等欺诈骗保行为：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息、服务计划、服务确认单等有关资料；

3、虚构护理服务项目；

4、违规跨区域接收、服务老人；

5、以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）评估或服务人员冒用资质；

（2）重复结算评估或服务费用；

（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；

（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；

（5）未按文件规范提供评估或服务；

6、其他骗取医保基金支出的行为。

三、实施步骤

（一）组织部署阶段（20XX年6月）

区医疗保障局、市公安局嘉定分局、区卫生健康委、区市场监管局、区民政局、区纪委监委第四派驻组成立嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班，负责本区联合打击欺诈骗保相关工作的统筹、协调、部署和推进落实。

嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班（以下简称工作专班）纳入本区综合监管长效机制。在本年度专项整治工作中，工作专班负责研究制定实施方案，组织实施专项整治等工作。各定点机构应结合本单位实际，成立专项整治工作组，制定具体整治方案。

（二）自查排查阶段（20XX年6月至8月）

各定点机构应围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况及医保基金使用内部管理制度建设和执行情况（重点针对代配药管理、医保医师药师管理、结算管理、财务账目会计凭证管理、药品和医用耗材出入库管理、处方病历治理检查记录管理等）开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施。各定点机构于8月31日前上报排查报告，列明排查内容、发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。

（三）督导复查阶段（20XX年7月至11月）

由区医保局牵头，会同工作专班相关成员单位加强对机构排查工作的督促和指导，并结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，通过现场检查、专项检查、飞行检查、联合“双随机、一公开”检查等方式对辖区内定点机构开展复查抽查。

（四）处理总结阶段（20XX年12月）

工作专班各成员单位按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送区公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全基金监管长效机制。

四、工作要求

（一）加强领导。各相关部门、各定点机构要全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》，切实履职尽责。主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）明确职责。工作专班各成员单位应结合实际联合相关职能部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；市场监管部门要加强药品流通监管，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级举办主体指导督促各定点机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

（三）形成合力。各部门应加强沟通协商，完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、市场监管、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。要加强对定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。

（四）强化宣传。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》的学习、宣传工作，强化定点机构及其相关人员规范合理使用医保基金的“红线”意识和“底线”思维。要充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造“人人知法、人人守法”的良好社会氛围。

篇七：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

根据《邵阳市医疗保障局邵阳市公安局邵阳市卫生健康委员会<关于印发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》（邵医保发〔20XX〕15号），结合XXX县委第六巡视组对县医疗保障局巡察反馈问题整改和市医疗保障局20XX年医疗保障基金监管工作相关部署，并结合工作实际，制度本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

二、整治时间与范围

（一）整治时间：20XX年4月-12月。

（二）整治范围：全县各医保定点医药机构。

三、整治内容

（一）定点医疗机构整治重点

1、通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；

2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

3、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

4、虚构医药服务项目；

5、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点连锁医药公司、零售药店、门诊刷卡机构整治重点

1、诱导、协助他人冒名或者虛假购药，提供虛假证明材料或者串通他人虚开费用单据；

2、虚构医药服务项目；

3、特门特药药店串换药品；

4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

5、组织参保人员集中套刷医保卡套现行为；

6、组织或诱导参保人员套刷医保卡购买生活用品行为；

7、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

8、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、整治步骤

（一）自查自纠阶段（4月13日前）

针对整治重点，各医保定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日至20XX年3月31日期间，对履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况进行自查自纠，4月13日前向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件1）纸质版和电子版，并将违规金额主动退回医保基金账户。定点医药机构在规定时间前主动、及时清退违约违规资金的，经研究后可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。

各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，确保4月15日前整改到位。

（二）督导检查阶段（12月底前）

县医保、公安、卫生健康部门结合工作实际，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

（三）配合省、市级督导检查（4-6月）

1、配合省、市飞行检查（4-5月）

省、市将组建医保、公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍，根据各地医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构。县医疗保障局将配合省、市督导检查，检查过程邀请媒体参与，加大媒体曝光力度。相关工作安排再行通知。

2、集中处理阶段（5月）

按照属地管理原则，县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。于5月28日前，汇总本地后续处理情况，以书面形式向市医疗保障局报送查处结果。

3、线索移交纪检监察阶段（6月底前）

县医疗保障局严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔20XX〕13号），在规定时间内向纪检监察部门移交相关线索。

五、工作要求

（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受县委第六巡察组、驻县医保局纪检监察组全程监督。

组长：县医疗保障局局长XXX

副组长：县卫生健康局副局长XXX

县医疗保障局副局长XXX

县公安局副局长XXX

成员：县医保事务中心主任XXX

县医疗保障局相关股室负责人

县公安局相关股室负责人

县卫生健康局相关股室负责人

领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。

（二）确保工作实效。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。

（三）注重机制建设。要以落实巡察问题整改为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。

（四）强化社会监督。要切实落实20XX年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

联系人：

县医疗保障局XXX、电话：XXXX

邮箱：XXXX

县公安局XXX、电话：XXX

县卫生健康局XXX、华电话：XXX

篇八：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔20XX〕20号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就20XX年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。

一、工作目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。

全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治内容

（一）整治范围

1、全市各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。

（二）整治重点

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；

3、虚构医药服务、护理服务项目；

4、各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；

5、长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）评估或服务人员冒用资质；

（2）重复结算评估或服务费用；

（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；

（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；

（5）未按文件规范提供评估或服务的；

6、其他骗取医保基金支出的行为。

三、整治步骤

（一）动员部署阶段（即日起至20XX年5月）

市医保局、市公安局、市卫生健康委、市民政局成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（以下简称市级专班），研究制定工作方案，部署启动专项整治工作。市级专班下设办公室，设在市医保局基金监管处，负责日常具体工作。各区按照统一部署，成立区级专项整治联合工作专班（以下简称区级专班），结合本区实际，制定实施方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。

（二）排查检查阶段（20XX年5月至9月）

各区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指导。各定点机构要向所在区医保部门书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。

（三）复查督导阶段（20XX年7月至11月）

区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复查。市级专班适时对各区落实专项整治工作情况开展督导，委托市医疗保障局监督检查所联合相关单位，采取专项检查、飞行检查等形式，对本市定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查比例不低于10%。

（四）处理总结阶段（20XX年12月）

各级医保、卫生健康、民政部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在12月10日前，各区级专班将专项整治情况形成书面报告，连同填写好的《20XX年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件）提交市级专班办公室。市级专班全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，并于12月底形成专题报告上报国家医疗保障局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实履职尽责。建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）明确职责分工。各区医保、公安、卫生健康、民政部门作为本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

（三）加强综合监管。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”，反查补漏，加强制度建设；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。

（四）建立考核通报机制。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。市级专班办公室将对各区专项整治情况加强调度，通过通报、简报、新媒体等形式交流信息，推广经验，通报问题，加强工作督导。

（五）加强宣传曝光。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习、宣传工作，强化各定点机构及相关人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造全社会知法守法的良好氛围。

篇九：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

各定点医疗机构：

为认真贯彻落实中央、省委、市委、县委“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，着力整治医疗卫生方面的突出问题，增强人民群众就医上的获得感，根据县纪委《关于开展民生领域突出问题专项整治的实施方案》（攸纪发〔2019〕13号），决定在全县开展深化打击欺诈骗保专项整治行动。现结合我县实际制定本方案。

一、工作目标

以大数据分析为抓手，以控制医疗费用不合理增长为主要目标，切实加强医疗保障基金监管，规范医疗机构运行秩序。通过严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医疗机构医疗服务行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，明显减少不合理的就医负担，增强人民群众的获得感。

二、组织领导

本次专项整治行动由县纪委会同县医保局、县卫健局等部门组织开展，成立专项整治行动领导小组，由县纪委常务副书记、监委副主任谭心飞任组长，县纪委常委、监委委员龙小兵，县医保局局长文龙彪，县医保局党组书记龙雪刚、县卫健局党委书记、局长洪虎龙任副组长，负责统一指挥专项行动，研究解决专项整治行动工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在县医保局，由县医保局医药管理股长唐庆仕任办公室主任，县纪委、县医保局、县卫健局相关工作人员为成员。

三、职责分工

县专项整治行动成员单位具体职责分工如下：

县纪委：对相关公职人员履职尽责情况进行监督，对专项整治行动中发现的党员干部、公职人员违法违纪问题线索进行处置，严肃查处不作为、慢作为、乱作为、贪污受贿、失职渎职等违法违纪行为。

县医保局：负责拟定专项整治行动方案；牵头开展专项整治工作，提供数据信息支撑；具体负责对医保经办机构、定点医疗机构的核查，对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚；汇总专项整治情况。

县卫健局：督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，具体负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为（合理检查、合理治疗、合理用药）和医院管理制度，配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业的工作人员参与专项整治行动检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

四、工作重点

结合大数据分析筛查疑点，对2017年7月至2019年的医保基金使用情况开展检查。对违规违约行为逐一排查，项目化管理，一追到底。整治内容主要包括：

（一）辅助药滥用问题。检查是否存在滥用辅助用药，无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品，出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。

（二）特殊检查化验问题。重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。辅助用药滥用。

（三）中医康复理疗问题。重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。

（四）住院标准执行问题。检查是否将无入院指征的参保人员收住院治疗、未及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情等方式将不符合住院标准的多名参保人员收治住院的；是否将非医保病种纳入医保报销；是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算。

（五）病历规范及原始登记问题。检查是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金。

（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题。检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；是否严格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费；是否存在违反物价收费内涵规定，手术按步骤名称收费，检查部位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；是否存在超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费。

（七）进销存不一致问题。检查是否定期盘点，进销存账是否相符；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药品、耗材台账是否建立，是否按有关规定建立健全财务管理制度；财务资料中是否能清晰明了地体现收取的每名参保人员自付费用金额、收费时间；医院是否存在自行减免患者自付费用；医院有无收取住院患者的预交款并留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其家属签名；定点医疗机构结算申报资料是否整理归档。

五、行动步骤

（一）自查自纠阶段（11月22日前）。县专项整治行动办公室按照专项整治要求组织协议医疗机构开展自查自纠工作，对县本级协议医药机构公布医保基金退款账户（县本级医保基金退款账户：XXX，开户行：中国农业银行股份有限公司X县支行，开户名：X县城乡居民医保管理服务中心）。各协议医疗机构按要求积极主动进行自查自纠，将查出的问题形成自查自纠报告，在11月22日前报送县专项整治行动办公室，涉及的医保基金主动退还至县本级医保基金退款基金账户。

（二）监督检查阶段（11月30日前）。成立两个专项整治行动监督检查小组，根据系统数据筛查情况和各医疗机构自查自纠情况，对照各单位上报的“三清单一方案”，检查组采取查资料、看现场、访民意等方式开展监督检查，不事先发通知、不透露检查信息、不听取一般性汇报、不安排接待、直奔现场等方式，对被检查单位进行突击检查或暗访。通过重点检查五保户、贫困户等特殊人群住院的真实性，中医康复理疗项目、特殊检查化验项目是否违规，住院患者是否缴纳预交款并留存收款相关凭证，收治住院是否存在降低入院指征或自付费用减免等诱导行为。检查组人员由县纪委监委、县卫健局和县医保局工作人员组成，具体分工安排如下：第一组由龙雪刚同志担任组长，由杨千同志担任副组长，组员为杨体吾、陈治刚、黄容、刘新跃；第二组由兰华同志担任组长，由唐庆仕同志担任副组长，组员为李珍爱、刘运新、高天、朱玲。在开展县本级监督检查的同时，积极配合株洲市专项整治异地交叉检查小组进行监督检查。

（三）重点核查阶段（12月18日前）。对在规定时间自查自纠不到位、不彻底的协议医疗机构进行重点核查，对市检查组交办案件，对在监督检查中发现的违法违规行为及不认真、不落实、不到位、走过场的形式主义、官僚主义等问题，将视情节轻重予以严肃问责，对涉嫌犯罪的，移送纪委或公安机关处理。

（四）规范总结阶段（12月31日前）。对查实的违法违规行为督促整改，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对典型案例进行重点分析，必要时通过媒体曝光，发挥警示和震慑作用。同时，认真总结专项整治中好的做法和工作成效，对整治工作中发现的问题进行分析汇总，做到举一反三、查漏补缺、总结经验，进一步完善相关制度。

六、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。要从维护广大人民群众利益出发，重视医疗保障基金安全，组织开展好本次专项整治工作。对整治过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，严肃查处问题。各相关职能部门要密切配合、加强联动、互通信息，围绕专项整治工作重点，结合各自工作职责，做好工作衔接，将专项整治工作抓实抓细，抓出成效，切实形成打击欺诈骗保专项整治行动的合力。

（三）严明纪律，遵守廉政规定。在开展专项整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善管理制度。要对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，实现源头治理。